Доказательная медицина: что это и кому она нужна?🩺

Само выражение «доказательная медицина» может показаться немного странным, потому что как медицина может быть построена не на доказательствах, которые были не раз проверены исследованиями? Сегодня мы в invme решили разобраться, что стоит за этим понятием, как появилась доказательная медицина и что она доказывает.

Что такое доказательная медицина?

В наше время во всем мире происходит процесс перехода от медицины «импрессионистской», основанной на мнении и впечатлении, к медицине, основанной на доказательствах – «доказательной медицине», о которой мы и поговорим.

Доказательная медицина – это не новая наука, а новая технология сбора, анализа и интерпретации научной информации. Доказательная медицина – это использование результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента, интеграция лучших научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов.

Как она появилась?

Примерно до второй половины ХХ века во время лечения врачи по всему миру опирались только на личный опыт и иногда на мнения более опытных врачей. Конечно, это очень сомнительный подход, который иногда приводил к страшным последствиям — например, в начале прошлого века для лечения психических расстройств удаляли зубы, а героин рекомендовали для детей как средство от кашля и болеутоляющее.

Такое положение дел не удовлетворяло ни врачей, ни пациентов, но именно на нем была построена медицина. Только в 70-х годах прошлого столетия был предложен новый подход к диагностике и лечению, названный критическим – прежде, чем применить тот или иной метод диагностики или лечения, необходимо было иметь доказательства эффективности используемого метода. Основной принцип нового подхода была следующим – предлагаемое пациенту вмешательство должно представлять наибольшую действенность и наименьший риск. Именно этот метод, названный в зарубежной литературе evidence based medicine (доказательная медицина), сегодня является золотым стандартом во всем мире.

К сожалению, до сих пор часто в российских больницах многие врачи не придерживаются принципов доказательной медицины и работают по устаревшим стандартам, а в медицинских вузах всё ещё учат по советским учебникам. И это действительно удивительно, но значительная часть препаратов и методов лечения не соответствует принципам доказательной медицины, а их эффективность не доказана.

Почему появилась доказательная медицина?

Увеличение объема и доступа к научной информации.

В каждой из областей медицины в разных странах сегодня издаются сотни медицинских журналов, и усвоить этот огромный поток информации, иногда противоречивой, невозможно даже специалистам. И, конечно, огромную роль сыграло развитие интернета, что открывает безграничные возможности к доступу информации, независимо от того, где человек проживает.

Нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение

При появлении новых, как правило, дорогих методов лечения и лекарственных препаратов, возникает необходимость в выборе препаратов с высокой эффективностью и лучшей переносимостью. При этом высокая стоимость препарата и длительность его применения не являются гарантией его высокой эффективности.

Неадекватность традиционных источников информации

Они могут устареть, не всегда основываются на мнении экспертов, не эффективные, слишком большого объема и т.д.

В чем состоят основные принципы доказательной медицины

Принципы заключаются в сочетании индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных с помощью анализа клинических исследований. Принципы доказательной медицины отражают современные международные стандарты, которые называются Good Medical Practice (надлежащая медицинская практика), Good Clinical Practice (надлежащая клиническая практика), Good Laboratory Practice (надлежащая лабораторная практика). Все эти исследования позволяют сравнить один метод лечения или диагностики с другим математическим путем или с плацебо (если другого метода на сегодняшний день не существует).

Доказательная медицина — это инструмент, позволяющий сравнить разные медицинские манипуляции и определить степень их эффективности. В ней, кстати, не последнюю роль играет эффект плацебо. Потому что не всегда даже врач может понять, помогло ли пациенту назначенное им лечение, или организм выздоровел сам, как это бывает, скажем, во время простуды.

Принципы доказательной медицины используются, прежде всего, в клинической практике, однако они применимы к любой области медицинской науки, включая профилактическую медицину, общественное здоровье, организацию здравоохранения.

Что такое «иерархия доказательности»

В медицине существует такое понятие, как «иерархия доказательности». Научно оно делится на следующие уровни:

1. Систематические обзоры и мета-анализы.
2. Испытания с определенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта).
3. Испытания с неопределенными результатами (доверительные интервалы выходят за рамки клинически значимого эффекта).
4. Когортные исследования.
5. Исследования «случай – контроль».
6. Поперечные исследования.
7. Сообщения о случаях «серия случаев».

На первых местах располагаются вторичные исследования: мета-анализ и систематические обзор. В них содержатся результаты всех первичных исследований по выбранному клиническому вопросу с учетом их критической оценки.

Часто лучше всего работают когортные исследования (они заключаются в наборе двух групп (когорт) пациентов, одна из которых подвергается изучаемому вмешательству, а другая – нет). Исследование, которое называется «серия случаев», рассматривается как самый низкий уровень в иерархии доказательств. Это даже не доказательство, а подозрение или предположение, поэтому при поиске ответа на клинический вопрос пользоваться такими исследованиями нежелательно.

Другая классификация делит «иерархию» на три уровня: А, В и С, в котором самый высокий уровень – A. Он присваивается виду медицинского вмешательства, если данные были получены в ходе нескольких, обычно крупных рандомизированных исследований, которые являются золотым стандартом получения научных данных о новых методах диагностики или лечения.

Как обстоят дела с доказательной медициной в России

В России дела с доказательной медициной обстоят не лучшим образом. До 1990 года обмен научными данными был ограничен, и министерства охраны здоровья выстраивали всю систему по принципу верховенства советской науки. Сегодня же, когда обмен информацией стал возможным, финансирование области медицины находится на слишком низком уровне, чтобы происходило развитие сферы.

В большинстве своём российская медицина не является доказательной. Принципам доказательной медицины следует около 20 % врачей в России. И речь идет исключительно о больших городах, а в регионах показатели еще ниже. Считается, что сегодня основная проблема заключается в системе медицинского образования. До третьего курса в медицинских вузах изучаются общие дисциплины (анатомия, физиология, патофизиология). А вот уже дальше начинаются проблемы потому, что студентов не учат собирать и анализировать информацию. Они просто не владеют должными знаниями в области медицинской статистики.

Поэтому, чтобы исправить ситуацию, понадобится не одно десятилетий, чтобы накопилось достаточное количество квалифицированных выпускников медицинских институтов.

Как понять, что ваше лечение относится к доказательной медицине

Среднестатистическому пациенту в России не так легко определить, относится ли его лечение к доказательной медицине или нет.

Если вам поставили какой-либо диагноз, и вы с ним согласны, изучите из чего состоит ваше лечение и доказана ли эффективность назначенных препаратов научными исследованиями. Если вы владеете английским языком, попробуйте проверить назначенные препараты на сайте FDA (Food and Drug Administration). Если же их там нет, нужно ли применять это средство — большой вопрос.

В медицинских кругах считается: чтобы оценить целесообразность обследования, врач и пациент должны ответить на вопрос: «Что я буду делать, если результат будет положительным, и что я буду делать, если результат будет отрицательным?» Если ответы на эти два вопроса совпадают, то это обследование не нужно.

Из первых уст: мнение профессора и специалиста по иммунологии

Профессор Юпин Ли, специалист по иммунологии и трансплантации органов, занимается доказательной медициной на протяжении многих лет. В одном из интервью она высказала свое мнение:

«В феврале 1997 года мы направили официальный запрос на создание первого центра доказательной медицины в Китае. Через две недели мы получили «добро» с весьма позитивной припиской со стороны одного из старших должностных лиц министерства здравоохранения: «Доказательная медицина — необходимый элемент будущего Китая». В 1997 году мы провели первый учебный семинар по проблематике доказательной медицины.

Мы начали работу с оценки эффективности некоторых мероприятий по лечению болезней в области охраны здоровья матерей и детей, сердечно-сосудистых болезней, эндокринологии и обмена веществ, респираторных болезней, психического здоровья, системы опорно-двигательного аппарата и онкологических заболеваний.

Тогда у многих людей не было никакого понятия о доказательной медицине, и по этой причине они ставили под сомнение ее потенциальный вклад в развитие нашей страны. Мы затратили массу времени на разъяснение принципов работы системы кокрановского сотрудничества, акцентировав ее на работниках медицинских учреждений и общественности в целом, публикуя соответствующие статьи в общих и специализированных изданиях и давая интервью корреспондентам газет и телевизионных сетей.

Доказательная медицина — важнейший элемент подготовки высококачественных фактических данных, которые необходимы для повышения качества медицинской помощи в Китае и процесса принятия решений и разработки соответствующей политики. Она используется для обоснования регулирования обращения основных лекарственных средств и рационального использования лекарственных препаратов в целях профессиональной подготовки лиц, работающих в секторе здравоохранения, и для разработки соответствующих клинических руководящих принципов.

Доказательная медицина в Китае — это долгосрочный проект, нуждающийся в сотрудничестве многих людей, которое необходимо для подготовки самых надежных результатов».

Читайте другие статьи о здоровье на invme и узнайте, что такое сухое голодание, как бросить курить и что будет, если не спать.